Wniosek o refundację środków w ramach Programu Wsparcia Rolnictwa w Gmine Stepnica w zakresie ochrony środowiska

Załącznik Nr 1

do Zarządzenia Nr 14/08

Wójta Gminy Stepnica

z dnia 4 marca 2008 r.

…………………………….

/ miejscowość, data /

W N I O S E K

o refundację środków w ramach Programu Wsparcia Rolnictwa w Gminie Stepnica w zakresie ochrony środowiska.

I. Informacja o wnioskodawcy

1.Pełna nazwa wnioskodawcy.

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

2. Adres wnioskodawcy.

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

3. NIP …………………………………………… .

II .Deklaruję przystąpienie do Programu Wsparcia Rolnictwa w Gminie Stepnica.

III. Wnioskowana wysokość refundacji wydatków

…………………………………………………………………………………………………..

IV. Oświadczenie wnioskodawcy o spełnieniu warunku określonego w §1 ust 3 uchwały Nr IX/82/07 Rady Gminy Stepnica z dnia 20 grudnia 2008 r.

Świadom wynikający z art. 233§1 Kodeksu karnego¹ odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy oświadczam:

1.Jestem właścicielem/ dzierżawcą nieruchomości rolnych o łącznej powierzchni użytków rolnych nie przekraczających 100 ha położonych w gminach / wymienić ilość ha/

………………………………………………………………………………………………...

2. Osobiście prowadzę gospodarstwo rolne.

3. Posiadam kwalifikacje rolnicze / wymienić jakie /.

…………………………………………………………………………………………………..

4. Zamieszkuję:

………………………………………………………………………………………………

Prawdziwość podanych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.

…………………………………………...

/ data i podpis wnioskodawcy /

V. Opis wydatków przeznaczonych na realizację programu i przewidywane efekty realizacji programu.

1.Opis wydatków

LP	Rodzaj zrealizowanego zadania	Koszt ogółem zł brutto	Koszt(zł) z podziałem na źródła finansowania
						środki własne	inne źródła

2. Źródła finansowania zadania z funduszy poza organizacyjnych

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Przewidywane efekty zrealizowanych zadań programu.

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

4. Rachunki , faktury VAT ( nr data wystawienia) załączone do wniosku.

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………...

(data i podpis wnioskodawcy)

¹ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.