oferta podmiotu o przyznanie dotacji

OFERTA PODMIOTU O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW

............................................................................................................................................................

(nazwa podmiotu zlecającego)

NA ZADANIE

............................................................................................................................................................

(nazwa zadania)

w okresie od ...................................................... do .......................................................

I. Dane na temat podmiotu ubiegającego się o dotację

1. pełna nazwa podmiotu (imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej)

....................................................................................................................................................................................................................................................................

2. status prawny ............................................................................................................

3. data powstania ......................................................................................................................

4. misja, cele statutowe:

5. dokładny adres ........................................ ul. ..................................................., gmina ......................................, powiat ................................................ województwo ..................................................................................................................................

6. tel. ..................................... fax ..................................... e-mail: .................................. http:// ......................................................................................................................................

7. nazwa banku i numer rachunku .............................................................................................

8. nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów):

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot pragnie uzyskać dotację ........................................................................................... ................................................................................................................................................

10. osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ....................................................................................................................................................................................................................................................................

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania

2. Cel zadania

3. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie

4. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania

5. Sposób rekrutacji uczestników (liczebność i charakterystyka ze względu na istotne dla zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny)

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

7. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):

8. Posiadane zasoby [kadrowe (z opisem kwalifikacji), lokalowe, finansowe i inne] - ważne z punktu widzenia realizacji zadania:

9. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego typu:

10. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną:

III. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

Adresaci działań przy realizacji zadania - należy oznaczyć nie więcej niż 3 najważniejsze grupy adresatów działań:

[ ] Bezdomni

[ ] Kombatanci

[ ] Osoby skrajnie ubogie

[ ] Osoby starsze, seniorzy

[ ] Niepełnosprawni i chorzy

[ ] Uchodźcy

[ ] Bezrobotni

[ ] Osoby i rodziny w sytuacji kryzysowej

[ ] Samotnie wychowujący dzieci

[ ] Ofiary przemocy w rodzinie

[ ] Dzieci i młodzież ze środowisk niewydolnych

[ ] Organizacje i instytucje działające na polu pomocy wychowawczospołecznej

[ ] Uzależnieni od alkoholu lub narkotyków

[ ] Inne ..........................

Typ działań - należy oznaczyć nie więcej niż 3 najważniejsze typy działań przy realizacji zadania:

[ ] Pomoc finansowa

[ ] Pielęgnacja

[ ] Pomoc rzeczowa

[ ] Praca socjalna

[ ] Pomoc żywnościowa, w tym wydawanie posiłków samopomocowych

[ ] Animowanie działań

[ Usługi opiekuńcze - pomoc w załatwianiu formalności, sprawunków, przygotowywaniu posiłków itp.

[ ] Opieka pozaszkolna nad dziećmi

[ ] Pomoc poradniczo-informacyjna

[ ] Szkolenia dla kadry pomocy społecznej

[ ] Szkolenia dla podopiecznych lub ich opiekunów

[ ] Zbieranie i przetwarzanie informacji ważnych dla funkcjonowania pomocy społecznej

[ ] Terapia / rehabilitacja

[ ] Finansowanie działań innych organizacji i instytucji

[ ] Opieka stacjonarna

[ ] Specjalistyczne usługi opiekuńcze

[ ] Opieka półstacjonarna (dzienna)

[ ] Inne ...........................

[ ] Mieszkania chronione

Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania (prosimy użyć miar adekwatnych dla danego typu zadania, np. liczba podopiecznych, liczba rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych tygodniowo):

Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): [ ],

w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): [ ]

Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni)*:

rodzaj obiektu ....................................................................................................................................

Powierzchnia użytkowa (m²): [ ] Stosunek własności .......................................................

warunki dzierżawy .............................................................................................................................

Liczba miejsc w obiekcie i ich podział ze względu na typy podopiecznych:

Stan techniczny i wyposażenie obiektu istotne z punktu widzenia realizacji zadania:

Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na 1 osobę miesięcznie:.......................................

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł):

w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł):

w tym wielkość środków własnych (w zł):

Kosztorys ze względu na typ kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)
Ogółem

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	zł	%
Wnioskowana kwota dotacji
Finanse własne
Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu?
Inni sponsorzy publiczni - jacy?
Inni sponsorzy prywatni - jacy?
Ogółem

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ewentualny pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania (np. praca wolontariuszy) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy .............................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

...................................................... (pieczęć podmiotu)

...................................................... (podpis prezesa lub innej osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny wyciąg z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania)

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok

3. ...............................................................................................................

4. ...............................................................................................................

5. ...............................................................................................................

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)