oferta organizacji pozarządowej
.....................................................
(pieczęć organizacji pozarządowej*
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej) |
|
............................................
(data i miejsce złożenia oferty) |
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873)
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ......................... do .........................
W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA* PRZEZ
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ................. ZŁ
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ............................................................................................................................................................
2) forma prawna .........................................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ...........................................................................
4) NIP ................................ REGON ..................................
5) data wpisu lub rejestracji ......................................................................
6) inne dane ewidencyjne ...........................................................................................................................................
7) dokładny adres: miejscowość ............................................................. ul. .............................................................
gmina .......................................... powiat .......................................... województwo ................................................
8) tel. ............................ fax ...................... e-mail: ..................... http:// ......................
9) nazwa banku i numer rachunku ............................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................
10) nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej*/podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* (zawierania umów)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które organizacja ubiega się o uzyskanie dotacji ................................................................................................................................................
12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ..............................................................................................................................................
13) cele statutowe (przedmiot działalności statutowej):
|
14) zakres prowadzonej działalności statutowej:
a) działalność nieodpłatna
|
b) działalność odpłatna
|
15) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej
|
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
|
2. Miejsce wykonywania zadania
|
3. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania
|
4. Cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania
|
5. Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia od beneficjentów*/adresatów*
|
6. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania
|
7. Liczbowe określenia skali działań podejmowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych świadczeń udzielonych tygodniowo/miesięcznie)
|
8. Zakładane rezultaty realizacji zadania
|
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
Całkowity koszt (w zł): ..................................
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł): ..................................
w tym wielkość środków własnych (w zł): ..................................
Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp. |
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji |
Koszt (w zł) |
W tym z wnioskowanej dotacji (w zł) |
W tym ze środków
własnych (w zł)* |
|
|
|
|
|
RAZEM |
|
|
|
|
Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania |
zł |
% |
Wnioskowana kwota dotacji |
|
|
Środki własne |
|
|
Wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu? |
|
|
Sponsorzy publiczni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub
zapewnili środki finansowe?
|
|
|
Sponsorzy prywatni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub
zapewnili środki finansowe?
|
|
|
Ogółem |
|
100% |
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):
|
2. Posiadane zasoby kadrowe - konieczne z punktu widzenia realizacji zadania:
Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): ........................................
w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): ..................................................
Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy
|
3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych [lokalowe, sprzętowe - wraz z informacją o stanie technicznym, inne] - ważne z punktu widzenia realizacji zadania
|
4. Koszty korzystania z zasobów, o których mowa w pkt 3 [z podziałem na rodzaje zasobów]
|
5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju
|
6. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną
|
7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Oświadczam(y), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt ........ ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(y) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
|
...................................................................
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) |
|
.....................................................
.....................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) |
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia).
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.
3. .................................................................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................................................................
Poświadczenie złożenia oferty
|
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
|
_______________
* Niepotrzebne skreślić.
Załączniki do pobrania
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|---|---|---|
Oferta organizacji pozarz dowej.doc (DOC, 51.50Kb) | 2005-01-17 14:14:37 | 371 |
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Redaktor Jakub Duszczak Data wytworzenia:
17 sty 2005
Osoba dodająca informacje
Jakub Duszczak Data publikacji:
17 sty 2005, godz. 14:14
Osoba aktualizująca informacje
Jakub Duszczak Data aktualizacji:
17 sty 2005, godz. 14:14